checklista funkcji wykonawczych (dzieci 6–18 lat)
imię i nazwisko dziecka: ______________________________________ data urodzenia dziecka: _______________________________________
prosimy o zaznaczenie odpowiedzi, które najlepiej opisują codzienne funkcjonowanie dziecka. każda odpowiedź ma wartość punktową: ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 narzędzie stanowi wstępną ocenę funkcji wykonawczych i nie zastępuje pełnej diagnozy w poradni fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl).
- dziecko potrafi rozpocząć zadanie bez zwłoki. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko planuje kolejne kroki zadania. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko pamięta polecenia wieloetapowe. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko często gubi rzeczy lub zapomina materiałów szkolnych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko kończy zadania rozpoczęte wcześniej. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudność z przewidywaniem konsekwencji. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko potrafi zarządzać swoim czasem. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko dostosowuje zachowanie do sytuacji. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko potrafi przełączać uwagę między zadaniami. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko zapamiętuje instrukcje krótkoterminowe. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudność z zaplanowaniem większych projektów. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko potrafi utrzymać porządek w swoich rzeczach. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko kontroluje swoje impulsy. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko przewiduje, jak jego zachowanie wpłynie na innych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko potrafi zmienić strategię, gdy działanie nie działa. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko reaguje adekwatnie na stresujące sytuacje. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko monitoruje własne działania i błędy. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko utrzymuje koncentrację przez dłuższy czas. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko szybko się rozprasza. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko potrafi pracować według planu. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko radzi sobie z nagłymi zmianami. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko potrafi ustalić priorytety. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko stosuje strategie radzenia sobie (np. notatki, listy). ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudność z elastycznym myśleniem. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko potrafi kontrolować swoje emocje. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko pracuje efektywnie bez nadzoru. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma tendencję do odkładania zadań. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko myli kroki zadania. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko radzi sobie z dłuższymi projektami. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko wykazuje odporność emocjonalną. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko potrafi zaczynać nowe zadania bez lęku. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko pamięta o codziennych obowiązkach. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko jest świadome swoich mocnych i słabych stron. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko przejawia zachowania impulsywne. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko potrafi ocenić czas potrzebny na wykonanie zadania. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko używa efektywnych strategii uczenia się. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko wykazuje elastyczność w trudnych sytuacjach. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko przejawia trudności w kontroli zachowań. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko działa zgodnie z planem w większości sytuacji. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko sprawia wrażenie przeciążonego obowiązkami szkolnymi lub domowymi. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
suma punktów: ____________
poradnia fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl) oferuje pełną diagnozę funkcji wykonawczych, jeśli wynik wskazuje na trudności.
interpretacja wyników: 40–70 pkt – funkcje wykonawcze w normie lub lekkie trudności. 71–95 pkt – umiarkowane trudności, zalecana konsultacja w poradni fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl). 96–120 pkt – nasilone trudności, wskazanie do pełnej diagnozy neuropsychologicznej.
imię i nazwisko osoby wypełniającej: _____________________________
