formularz do oceny uwagi i impulsów u małych dzieci (przedszkole)
imię i nazwisko dziecka: ______________________________________ data urodzenia dziecka: _______________________________________
prosimy o zaznaczenie odpowiedzi, które najlepiej opisują funkcjonowanie dziecka w grupie przedszkolnej. każda odpowiedź ma wartość punktową: ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 formularz służy wstępnej ocenie funkcji uwagi i kontroli impulsów i nie zastępuje pełnej diagnozy w poradni fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl).
- dziecko reaguje na imię i polecenia. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko potrafi utrzymać uwagę podczas krótkiej aktywności. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko kończy rozpoczęte działania. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko łatwo się rozprasza. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko potrafi czekać na swoją kolej. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko często przerywa innym. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko wykazuje impulsywność w zabawie. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko reaguje nadmiernie na bodźce (dźwięki, ruch). ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudność z przewidywaniem konsekwencji. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko zbyt szybko zmienia aktywności. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko potrafi dokończyć zadanie przy wsparciu dorosłego. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko potrafi usiąść i uczestniczyć w kręgu. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko współpracuje w zabawach grupowych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko z łatwością wybucha emocjami. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko potrzebuje wielu powtórzeń polecenia. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko potrafi przez chwilę skupić się na aktywności stolikowej. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko często przeszkadza innym dzieciom. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko podejmuje działania bez zastanowienia. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko wykazuje trudności z regulacją emocji. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko sprawia wrażenie przeciążonego sytuacjami grupowymi. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
suma punktów: ____________
poradnia fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl) oferuje pełną diagnozę i wsparcie, jeśli wynik wskazuje na trudności.
interpretacja wyników: 20–35 pkt – funkcjonowanie adekwatne do wieku, wskazana obserwacja. 36–50 pkt – umiarkowane trudności, zalecana konsultacja w poradni fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl). 51–60 pkt – nasilone trudności, wskazanie do pełnej diagnozy psychologicznej.
imię i nazwisko nauczyciela / opiekuna: _____________________________
