kwestionariusz wywiadu w kierunku adhd dla nauczyciela
imię i nazwisko dziecka: ______________________________________ data urodzenia dziecka: _______________________________________
prosimy o zaznaczenie odpowiedzi, które najlepiej opisują funkcjonowanie ucznia w ciągu ostatnich 6 miesięcy. każda odpowiedź ma wartość punktową: ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 kwestionariusz stanowi wstępną ocenę objawów i nie zastępuje pełnej diagnozy w poradni fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl).
- uczeń ma trudność ze skupieniem uwagi na lekcji. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń łatwo rozprasza się bodźcami z otoczenia. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń nie kończy zadań podczas zajęć. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń unika zadań wymagających wysiłku umysłowego. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń ma trudność z organizacją pracy szkolnej. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń gubi przybory lub materiały szkolne. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń sprawia wrażenie, że nie słucha poleceń. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń często przerywa wypowiedzi innych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń ma trudność z czekaniem na swoją kolej. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń mówi dużo i w nieodpowiednich momentach. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń wykazuje nadmierną ruchliwość na lekcji. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń wierci się lub zmienia pozycję podczas siedzenia. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń odczuwa trudność w pozostaniu w miejscu. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń zaczyna działać zanim wysłucha polecenia. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń wykazuje zachowania impulsywne. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń szybko wpada w frustrację. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń ma trudność z regulacją emocji w sytuacjach szkolnych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń traci koncentrację podczas dłuższych zadań. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń wymaga wielokrotnych przypomnień. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń ma trudność z zapamiętywaniem instrukcji. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń ma problem z rozpoczęciem pracy. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń często zmienia aktywność bez zakończenia poprzedniej. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń ma trudność z przewidywaniem konsekwencji zachowania. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń ma trudność z utrzymaniem tempa pracy klasy. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń wymaga wsparcia w planowaniu zadań. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń przejawia pobudzenie emocjonalne lub ruchowe. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń często przerywa pracę innych uczniów. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń ma trudność z wykonaniem poleceń wieloetapowych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń reaguje gwałtownie na drobne trudności. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń ma trudność z koncentracją podczas pracy indywidualnej. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń przejawia trudności w relacjach rówieśniczych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń szybko się nudzi podczas zadań szkolnych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń wymaga częstych przerw. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń wykazuje trudności z pamięcią roboczą. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń reaguje emocjonalnie w sposób nieadekwatny do sytuacji. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń unika zadań wymagających wysiłku. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń wymaga stałej kontroli lub kierowania uwagi. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń często myli etapy zadania. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń sprawia wrażenie przeciążonego wymaganiami szkolnymi. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń przejawia trudności w funkcjonowaniu szkolnym w sposób zauważalny i stały. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
suma punktów: ____________
poradnia fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl) oferuje pełną diagnozę adhd i funkcji wykonawczych, jeśli wynik wskazuje na trudności.
interpretacja wyników: 40–70 pkt – lekkie trudności, zalecana obserwacja. 71–95 pkt – umiarkowane trudności, zalecana konsultacja w poradni fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl). 96–120 pkt – nasilone trudności, wskazanie do pełnej diagnozy.
imię i nazwisko nauczyciela: _____________________________________
