kwestionariusz wywiadu w kierunku adhd dla rodziców (objawy, zachowania, funkcje wykonawcze)
imię i nazwisko dziecka: ______________________________________ data urodzenia dziecka: _______________________________________
prosimy o zaznaczenie odpowiedzi, które najlepiej opisują zachowanie dziecka na przestrzeni ostatnich 6 miesięcy. każda odpowiedź ma wartość punktową: ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 kwestionariusz stanowi wstępną ocenę objawów i nie zastępuje pełnej diagnozy w poradni fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl).
- dziecko ma trudność ze skupieniem uwagi na jednym zadaniu. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko łatwo rozprasza się bodźcami z otoczenia. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko często nie kończy rozpoczętych zadań. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko unika zadań wymagających dłuższego wysiłku umysłowego. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudność z organizacją codziennych czynności. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko gubi rzeczy potrzebne w szkole lub w domu. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko wydaje się niesłuchać, gdy się do niego mówi. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko często przerywa innym. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudność z czekaniem na swoją kolej. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko mówi dużo i szybko. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko odczuwa silną potrzebę ruchu. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko wierci się podczas siedzenia. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko odczuwa trudność w siedzeniu w miejscu. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko podejmuje działania zanim pomyśli. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko reaguje impulsywnie. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko łatwo wpada w frustrację. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudność z regulacją emocji. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko często traci poczucie czasu. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko potrzebuje wielu przypomnień. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudność z planowaniem. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma problem z rozpoczęciem zadania. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko często zmienia aktywności. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudność z przewidywaniem konsekwencji. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko łatwo przełącza się między zadaniami. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko potrzebuje wsparcia przy zadaniach wymagających organizacji. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko bywa pobudzone bez wyraźnej przyczyny. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko często przerywa aktywności innych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudność z wykonywaniem poleceń wieloetapowych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko reaguje gwałtownie na drobne trudności. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudność z kontrolą zachowań impulsywnych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko przejawia trudności w kontaktach społecznych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma skłonność do szybkiego nudzenia się. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko wymaga wielu przerw podczas pracy. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudność z pamięcią roboczą. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko często reaguje emocjonalnie „zbyt mocno”. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko boi się nowych zadań lub wyzwań. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudność z przewidywaniem sytuacji społecznych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko potrzebuje ciągłego kierowania uwagi. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko często myli etapy zadania. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko sprawia wrażenie przeciążonego wymaganiami dnia codziennego. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
suma punktów: ____________
poradnia fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl) oferuje pełną diagnozę adhd i funkcji wykonawczych, jeśli wynik wskazuje na trudności.
interpretacja wyników: 40–70 pkt – lekkie objawy, wskazana obserwacja. 71–95 pkt – umiarkowane nasilenie objawów, zalecana konsultacja w poradni fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl). 96–120 pkt – wysokie nasilenie objawów, wskazanie do pełnej diagnozy adhd.
podpis rodzica: _________________________________________
