kwestionariusz zachowań agresywnych i impulsywnych
imię i nazwisko dziecka: ______________________________________ data urodzenia dziecka: _______________________________________
prosimy o zaznaczenie odpowiedzi, które najlepiej opisują zachowania dziecka. każda odpowiedź ma wartość punktową: ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 kwestionariusz jest narzędziem wstępnej oceny i nie zastępuje pełnej diagnozy w poradni fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl).
- dziecko reaguje złością na drobne trudności. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko uderza, popycha lub szarpie innych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko reaguje impulsywnie w sytuacjach konfliktowych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko podnosi głos lub krzyczy w złości. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko niszczy przedmioty pod wpływem emocji. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko szybko przechodzi od spokoju do złości. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko przejawia trudność z kontrolą impulsów. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko reaguje agresją na zakazy lub polecenia. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko dokucza rówieśnikom. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko przejawia zachowania prowokacyjne. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko wyśmiewa lub obraża innych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko odgrywa się na innych, gdy jest zdenerwowane. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko trudno uspokoić po napadzie złości. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko często działa, zanim pomyśli. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko wchodzi w konflikty częściej niż rówieśnicy. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko przejawia zachowania dominujące. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudność z przyjęciem odmowy. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko łatwo wpada w furię. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko reaguje agresją słowną. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko rzuca przedmiotami w złości. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko prowokuje konflikty między rówieśnikami. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko nie kontroluje reakcji w sytuacjach stresowych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko krytykuje innych w sposób raniący. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko wykazuje zachowania odwetowe. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko często wchodzi w bójki. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko reaguje agresją w odpowiedzi na frustrację. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudność z wyciszeniem się po złości. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko przejawia agresję ukrytą (np. ignorowanie, izolowanie). ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko zrzuca winę na innych w sytuacjach konfliktowych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko łatwo daje się sprowokować. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko szybko traci cierpliwość. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko reaguje impulsywnie wobec dorosłych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko przejawia wrogie nastawienie wobec innych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudność z przestrzeganiem zasad. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko reaguje przesadnie na drobne uwagi. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko używa gróźb słownych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko celowo prowokuje dorosłych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko wykazuje dużą pobudliwość emocjonalną. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudność z odroczeniem gratyfikacji. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko sprawia wrażenie przeciążonego emocjonalnie. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
suma punktów: ____________
poradnia fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl) oferuje pełną diagnozę i wsparcie w zakresie agresji i impulsywności, jeśli wynik wskazuje na trudności.
interpretacja wyników: 40–70 pkt – lekkie trudności w zakresie agresji/impulsywności. 71–95 pkt – umiarkowany poziom zachowań trudnych, zalecana konsultacja. 96–120 pkt – nasilone trudności, wskazanie do pełnej diagnozy i wdrożenia wsparcia.
podpis rodzica / opiekuna: _____________________________________
