kwestionariusz dla rodzica w kierunku zespołu aspergera
imię i nazwisko dziecka: ______________________________________ data urodzenia dziecka: _______________________________________
prosimy o zaznaczenie odpowiedzi, które najlepiej opisują zachowania dziecka. każda odpowiedź ma wartość punktową: ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 kwestionariusz jest narzędziem wstępnej obserwacji i nie zastępuje pełnej diagnozy w poradni fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl).
- dziecko utrzymuje kontakt wzrokowy, ale jest on krótkotrwały lub wymuszony. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko często odbiera wypowiedzi dorosłych bardzo dosłownie. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudność z rozumieniem ironii, żartów lub przenośni. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko prowadzi rozmowy na temat wyłącznie swoich zainteresowań. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko mówi w sposób sztywny, formalny lub nietypowy dla wieku. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudność z naprzemiennością w rozmowie. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko nie zawsze rozumie emocje innych osób. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudność z okazywaniem własnych emocji w sposób czytelny. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko przeżywa intensywne reakcje emocjonalne na drobne sytuacje. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma ograniczoną zdolność przewidywania konsekwencji społecznych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudność z nawiązywaniem relacji rówieśniczych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko wydaje się nie rozumieć zasad zabaw. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudność z dostosowaniem się do grupy. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko preferuje zabawy samotne. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko doświadcza trudności w sytuacjach społecznych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko wykazuje intensywne, wąskie zainteresowania. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko może mówić bardzo długo o jednym temacie. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko wykazuje sztywność w codziennych czynnościach. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko źle znosi zmiany w rutynie. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko stosuje powtarzalne rytuały. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko reaguje stresem na nowe sytuacje. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko wykazuje nadwrażliwość na dźwięki. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko jest wrażliwe na dotyk lub unika kontaktu fizycznego. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko wykazuje nietypowe reakcje na zapachy lub smaki. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma specyficzne preferencje jedzeniowe. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko łatwo się przeciąża bodźcami. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko wykazuje trudność z elastycznym myśleniem. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko potrzebuje wielu wskazówek, aby zmienić aktywność. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko reaguje lękiem lub wycofaniem w sytuacjach społecznych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko bywa nadmiernie szczere w sposób nieadekwatny. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudności z oceną intencji innych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko działa zgodnie z własnym planem, ignorując innych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko reaguje lękiem na sytuacje społeczne. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko wykazuje zaburzenia integracji sensorycznej. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko interpretuje sytuacje społeczne w nietypowy sposób. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudność z przewidywaniem reakcji innych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko często wypowiada się w sposób formalny. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudność z oceną, kiedy zachowanie jest społecznie stosowne. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko pracuje wolniej, gdy zadania wymagają kontaktu społecznego. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko sprawia wrażenie przeciążonego wymaganiami społecznymi i emocjonalnymi. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
suma punktów: ____________
poradnia fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl) oferuje pełną diagnozę w kierunku zespołu aspergera, jeśli wynik wskazuje na trudności.
interpretacja wyników: 40–70 pkt – niewielkie trudności, wskazana obserwacja. 71–95 pkt – umiarkowane trudności, zalecana konsultacja w poradni fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl). 96–120 pkt – nasilone objawy, wskazanie do pełnej diagnozy.
podpis rodzica / opiekuna: _____________________________________
