imię i nazwisko dziecka: ______________________________________
data urodzenia dziecka: _______________________________________
prosimy o zaznaczenie odpowiedzi, które najlepiej opisują funkcjonowanie ucznia w środowisku szkolnym. każda odpowiedź ma wartość punktową: ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
kwestionariusz jest narzędziem wstępnej oceny i nie zastępuje pełnej diagnozy w poradni fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl).
- uczeń utrzymuje kontakt wzrokowy adekwatnie do sytuacji.
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - uczeń rozumie emocje innych.
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - uczeń inicjuje kontakt społeczny.
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - uczeń ma trudność z naprzemiennością w rozmowie.
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - uczeń interpretuje wypowiedzi bardzo dosłownie.
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - uczeń ma trudność z rozumieniem żartów lub ironii.
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - uczeń woli pracować sam niż w grupie.
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - uczeń ma trudności z nawiązywaniem relacji rówieśniczych.
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - uczeń reaguje stresem na zmiany planu.
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - uczeń wykazuje sztywność zachowań.
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - uczeń wykazuje intensywne, wąskie zainteresowania.
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - uczeń mówi głównie o jednym temacie.
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - uczeń ma trudność z elastycznym myśleniem.
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - uczeń wykonuje powtarzalne ruchy (np. kołysanie).
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - uczeń silnie reaguje na dźwięki, światło lub zapachy.
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - uczeń unika kontaktu fizycznego lub reaguje na niego przesadnie.
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - uczeń ma trudność z koncentracją.
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - uczeń łatwo się przeciąża bodźcami.
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - uczeń potrzebuje dodatkowych wskazówek do wykonania zadania.
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - uczeń wolno adaptuje się do nowych sytuacji.
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - uczeń ma trudność z przestrzeganiem reguł społecznych.
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - uczeń reaguje gwałtownie na drobne trudności.
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - uczeń ma trudność z rozumieniem perspektywy innych.
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - uczeń przejawia problemy z regulacją emocji.
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - uczeń bywa nadmiernie szczery.
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - uczeń ma trudność z oceną intencji innych.
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - uczeń działa według własnych zasad.
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - uczeń ma trudność z pracą zespołową.
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - uczeń potrzebuje stałej przewidywalności.
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - uczeń unika aktywności wymagających kontaktu społecznego.
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - uczeń ma trudność z samodzielnym rozwiązywaniem konfliktów.
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - uczeń reaguje niepokojem w sytuacjach społecznych.
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - uczeń wymaga wielu podpowiedzi do wykonania zadań społecznych.
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - uczeń interpretuje sytuacje społeczne nietypowo.
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - uczeń ma trudność z oceną, co jest społecznie stosowne.
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - uczeń unika udziału w zabawach grupowych.
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - uczeń działa impulsywnie w sytuacjach społecznych.
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - uczeń ma trudność z wykonywaniem poleceń wieloetapowych.
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - uczeń łatwo się przeciąża wymaganiami społecznymi.
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - uczeń sprawia wrażenie przeciążonego środowiskiem szkolnym.
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
suma punktów: ____________
poradnia fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl) oferuje pełną diagnozę w kierunku zaburzeń ze spektrum autyzmu, jeśli wynik wskazuje na trudności.
interpretacja wyników:
40–70 pkt – lekkie trudności, wskazana obserwacja.
71–95 pkt – umiarkowane trudności, zalecana konsultacja w poradni fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl).
96–120 pkt – nasilone objawy, wskazanie do pełnej diagnozy ASD.
imię i nazwisko nauczyciela: _____________________________________
