Kwestionariusz funkcji wykonawczych (wersja dla rodziców i nauczyciela)
imię i nazwisko dziecka: ______________________________________ data urodzenia dziecka: _______________________________________ rola wypełniającego (rodzic / nauczyciel): _______________________
prosimy o zaznaczenie odpowiedzi, które najlepiej opisują funkcjonowanie dziecka. każda odpowiedź ma wartość punktową: ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 kwestionariusz stanowi narzędzie wstępnej oceny i nie zastępuje pełnej diagnozy w poradni fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl).
- dziecko pamięta instrukcje. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudność z zapamiętywaniem poleceń. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko potrafi zaplanować wykonanie zadania. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko często zaczyna zadania bez planu. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko organizuje swoje materiały. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko gubi rzeczy potrzebne do pracy. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko potrafi dokończyć rozpoczęte zadanie. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudność z utrzymaniem tempa pracy. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko potrafi rozpocząć zadanie bez zwłoki. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko odwleka rozpoczęcie pracy. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko korzysta ze wskazówek dorosłych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko wymaga stałych przypomnień. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko potrafi elastycznie zmienić plan. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudność z przejściem do nowej aktywności. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko potrafi kontrolować impulsy. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko reaguje impulsywnie. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko potrafi przewidzieć konsekwencje swoich działań. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko działa bez zastanowienia. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko utrzymuje uwagę na zadaniu. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko łatwo traci uwagę. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko potrafi filtrować bodźce rozpraszające. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko reaguje na każdy bodziec z otoczenia. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko pracuje w stałym tempie. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko męczy się szybko przy zadaniach. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko wykorzystuje strategie ułatwiające naukę. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko nie stosuje żadnych strategii. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko pamięta o ważnych terminach. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko zapomina o obowiązkach. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko potrafi samodzielnie pracować nad zadaniem. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko często potrzebuje nadzoru. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko radzi sobie z trudnymi zadaniami. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko szybko się poddaje. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko rozumie instrukcje bez dodatkowych wyjaśnień. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko potrzebuje wielu wyjaśnień. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko potrafi pracować systematycznie. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko pracuje chaotycznie. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko kontroluje swoje emocje podczas pracy. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko reaguje emocjonalnie na trudności. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko kończy zadania zgodnie z planem. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko wygląda na przeciążone wymaganiami poznawczymi. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
suma punktów: ____________
poradnia fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl) oferuje pełną diagnozę funkcji wykonawczych, jeśli wynik wskazuje na trudności.
interpretacja wyników: 40–70 pkt – lekkie trudności w funkcjach wykonawczych. 71–95 pkt – umiarkowane trudności, zalecana konsultacja. 96–120 pkt – nasilone trudności, wskazanie do pełnej diagnozy.
podpis rodzica / nauczyciela: _____________________________________
