kwestionariusz funkcjonowania poznawczego (uwaga, pamięć, tempo pracy)
imię i nazwisko dziecka: ______________________________________ data urodzenia dziecka: _______________________________________
prosimy o zaznaczenie odpowiedzi, które najlepiej opisują funkcjonowanie poznawcze dziecka. każda odpowiedź ma wartość punktową: ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 kwestionariusz stanowi narzędzie wstępnej oceny i nie zastępuje pełnej diagnozy w poradni fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl).
- dziecko potrafi utrzymać uwagę na zadaniu. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko łatwo się rozprasza. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko potrafi słuchać uważnie. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudność z dłuższą koncentracją. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko potrafi zapamiętywać instrukcje. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko gubi informacje lub zapomina polecenia. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko pamięta to, czego nauczyło się wcześniej. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudności z odtwarzaniem informacji po czasie. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko potrafi wykonywać polecenia wieloetapowe. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko zapomina kolejność czynności. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko pracuje w stałym tempie. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko pracuje bardzo wolno. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko pracuje zbyt szybko i popełnia błędy. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko kończy zadania w określonym czasie. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko potrzebuje częstego przypominania o zadaniu. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko potrafi skupić się mimo hałasu. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudność z odfiltrowaniem bodźców. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko pamięta zasady gier lub zabaw. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko myli się w prostych zadaniach pamięciowych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko dobrze zapamiętuje nowe informacje. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko potrafi odłożyć zadanie i wrócić do niego. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudność z organizacją pracy. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko potrafi zaplanować swoją pracę. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko gubi materiały lub narzędzia. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko pamięta to, co było omawiane wcześniej. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudność z przypomnieniem sobie faktów. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko zaczyna zadania bez problemu. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko odwleka rozpoczęcie zadań. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko wykonuje zadania dokładnie. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko popełnia błędy z powodu pośpiechu. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko radzi sobie z zadaniami wymagającymi skupienia. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko męczy się szybko podczas pracy. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko potrafi zastosować zapamiętane informacje. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudności z pamięcią roboczą. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko radzi sobie z materiałem szkolnym adekwatnie do wieku. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko potrzebuje dodatkowych wyjaśnień instrukcji. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko utrzymuje tempo pracy podobne do rówieśników. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko zbyt długo wykonuje proste zadania. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko szybko rozumie polecenia. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko wygląda na przeciążone wymaganiami poznawczymi. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
suma punktów: ____________
poradnia fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl) oferuje pełną diagnozę funkcjonowania poznawczego, jeśli wynik wskazuje na trudności.
interpretacja wyników: 40–70 pkt – lekkie trudności w funkcjach poznawczych. 71–95 pkt – umiarkowane trudności, zalecana konsultacja. 96–120 pkt – nasilone trudności, wskazanie do pełnej diagnozy.
podpis rodzica / opiekuna: _____________________________________
