kwestionariusz lęków dziecięcych (lęk separacyjny, lęk społeczny, lęk uogólniony)
imię i nazwisko dziecka: ______________________________________ data urodzenia dziecka: _______________________________________
prosimy o zaznaczenie odpowiedzi, które najlepiej opisują zachowania i reakcje dziecka. każda odpowiedź ma wartość punktową: ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 kwestionariusz jest narzędziem wstępnej oceny i nie zastępuje pełnej diagnozy w poradni fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl).
- dziecko martwi się rozstaniem z rodzicem. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko unika sytuacji, w których musi zostać samo. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudności z pójściem do przedszkola/szkoły. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko płacze lub protestuje przy rozstaniu. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko obawia się, że coś stanie się rodzicom podczas nieobecności. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko unika kontaktów z rówieśnikami. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko boi się wystąpień publicznych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko obawia się nowych sytuacji społecznych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko martwi się, że zostanie ocenione lub wyśmiane. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko unika rozmów z nieznajomymi. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko zamartwia się wieloma sprawami jednocześnie. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudność z uspokojeniem się po stresie. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko często przewiduje najgorsze scenariusze. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko zadaje wiele pytań dotyczących bezpieczeństwa. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko boi się zmian lub nowych miejsc. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko odczuwa napięcie w ciele podczas stresu. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma bóle brzucha lub głowy w sytuacjach stresowych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudność z zasypianiem z powodu lęku. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko potrzebuje częstego zapewnienia, że wszystko jest w porządku. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko wykazuje wycofanie społeczne. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko szybko odczuwa strach w nowych sytuacjach. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko obawia się porażki lub popełnienia błędu. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko intensywnie reaguje na krytykę. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudność z samodzielnymi zadaniami z powodu lęku. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko martwi się o sprawy szkolne. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko unika miejsc lub sytuacji, które kojarzą mu się ze stresem. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko przeżywa silny lęk przed nieznanym. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko często sprawdza, czy coś złego się nie wydarzy. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko prezentuje lęk przed odrzuceniem. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko obawia się oddalenia od domu. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko łatwo przejmuje się drobnymi sytuacjami. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko odczuwa silny stres przed klasówkami lub zadaniami. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko unika aktywności społecznych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko przeżywa lęk w kontaktach z autorytetami. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko potrzebuje dużej pomocy przy zmianach w planie. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko reaguje Paniką w sytuacjach stresowych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudność z oddzieleniem myśli od faktów. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko unika wyzwań z obawy przed porażką. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudności z regulacją emocji w stresie. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko sprawia wrażenie przeciążonego lękiem. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
suma punktów: ____________
poradnia fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl) oferuje pełną diagnozę w kierunku zaburzeń lękowych, jeśli wynik wskazuje na trudności.
interpretacja wyników: 40–70 pkt – lekkie trudności lękowe, wskazana obserwacja. 71–95 pkt – umiarkowany poziom lęku, zalecana konsultacja w poradni fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl). 96–120 pkt – wysoki poziom lęku, wskazanie do pełnej diagnozy i wdrożenia wsparcia.
podpis rodzica / opiekuna: _____________________________________
