kwestionariusz obserwacji w kierunku autyzmu – małe dzieci (0–4 lata)
imię i nazwisko dziecka: ______________________________________ data urodzenia dziecka: _______________________________________
prosimy o zaznaczenie odpowiedzi, które najlepiej opisują zachowania dziecka. każda odpowiedź ma wartość punktową: ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 kwestionariusz jest narzędziem wstępnej obserwacji i nie zastępuje pełnej diagnozy w poradni fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl).
- dziecko reaguje na swoje imię. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko utrzymuje kontakt wzrokowy adekwatnie do wieku. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko uśmiecha się w odpowiedzi na uśmiech dorosłego. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko wykonuje proste gesty (np. pa-pa, wskazywanie). ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko wskazuje palcem, aby pokazać zainteresowanie. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko dzieli się zainteresowaniami (np. przynosi zabawkę). ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko reaguje na emocje innych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko naśladuje zachowania dorosłych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko używa zabawki zgodnie z jej funkcją. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko bawi się zabawkami w sposób różnorodny. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko bawi się w sposób symboliczny (np. udaje karmienie). ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko inicjuje interakcje z dorosłym lub rówieśnikami. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko wykazuje trudności w kontaktach społecznych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko używa pierwszych słów lub prób komunikacji. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma opóźnienia w rozwoju mowy. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko używa echolalii (powtarza zasłyszane wyrazy). ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko tworzy nietypowe słowa lub dźwięki. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko wykazuje sztywność zachowań. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko nie lubi zmian w rutynie lub otoczeniu. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko wykonuje powtarzalne ruchy (machanie rękami, kręcenie się). ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko długo wpatruje się w jeden punkt lub przedmiot. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko interesuje się nietypowymi obiektami. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko silnie reaguje na dźwięki, światło lub dotyk. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko nie reaguje na ból lub reaguje przesadnie. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudności z jedzeniem (wybieranie jednego smaku/struktury). ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko wybiera specyficzne zabawki lub aktywności. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko często kręci przedmiotami. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko uporczywie układa przedmioty w szeregi. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko wykazuje trudność z adaptacją do nowych miejsc. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko unika kontaktu fizycznego. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko wykazuje nadmierną potrzebę kontroli otoczenia. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudność z naprzemiennością w zabawie. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko nie reaguje na polecenia. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko wydaje się być „we własnym świecie”. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko preferuje zabawy samotne. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko reaguje histerią na zmiany aktywności. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko powtarza wybrane czynności w identyczny sposób. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko wykazuje nadmierne przywiązanie do jednego przedmiotu. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudność z regulacją emocji. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko sprawia wrażenie przeciążonego bodźcami. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
suma punktów: ____________
poradnia fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl) oferuje pełną diagnozę w kierunku zaburzeń ze spektrum autyzmu, jeśli wynik wskazuje na trudności.
interpretacja wyników: 40–70 pkt – obserwacja wskazuje na zachowania mieszczące się w normie lub niewielkie trudności. 71–95 pkt – umiarkowane trudności, zalecana konsultacja w poradni fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl). 96–120 pkt – nasilone objawy, wskazanie do pełnej diagnozy ASD.
podpis rodzica / opiekuna: _____________________________________
Kwestionariusz obserwacji w kierunku autyzmu dla małych dzieci (0–4 lata) jest gotowy — 40 precyzyjnych punktów obejmujących: komunikację, kontakt społeczny, zabawę, rozwój mowy, sensorykę, powtarzalność i sztywność zachowań.
