kwestionariusz obserwacji w kierunku autyzmu – starsze dzieci (5–12 lat)
imię i nazwisko dziecka: ______________________________________ data urodzenia dziecka: _______________________________________
prosimy o zaznaczenie odpowiedzi, które najlepiej opisują zachowania dziecka. każda odpowiedź ma wartość punktową: ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 kwestionariusz jest narzędziem wstępnej obserwacji i nie zastępuje pełnej diagnozy w poradni fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl).
- dziecko utrzymuje kontakt wzrokowy podczas rozmowy. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko rozumie i interpretuje podstawowe emocje innych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko rozpoczyna rozmowę i kontynuuje ją adekwatnie. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko używa języka w sposób nietypowy (sztywne wypowiedzi, monologi). ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko rozumie żarty, ironię i metafory. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudność z naprzemiennością w rozmowie. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko unika kontaktów rówieśniczych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudności z nawiązywaniem przyjaźni. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko preferuje samotne aktywności. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudność w pracy zespołowej. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko nie zawsze rozumie zasady zabaw. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko wykazuje sztywność zachowań. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko chce, aby czynności odbywały się zawsze tak samo. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko reaguje silnym stresem na zmiany planu. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko powtarza określone czynności lub rytuały. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko posiada intensywne, wąskie zainteresowania. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko mówi głównie o jednym temacie. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko angażuje się w powtarzalne ruchy (machanie, kołysanie). ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko przywiązuje się nadmiernie do przedmiotów. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko wykazuje trudności z dostosowaniem się społecznie. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko jest wrażliwe na dźwięki, światło lub zapachy. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko unika niektórych tekstur lub materiałów. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko reaguje przesadnie na drobne bodźce. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko nie reaguje adekwatnie na ból. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma specyficzne nawyki żywieniowe. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudność z utrzymaniem uwagi. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko łatwo się przeciąża bodźcami. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko interpretuje wypowiedzi bardzo dosłownie. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudność ze zrozumieniem perspektywy innych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko wykazuje napięcie lub niepokój w nowych sytuacjach. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko unika kontaktu fizycznego lub reaguje na niego przesadnie. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko woli rutynę i przewidywalność. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko przejawia trudności w samodzielnym rozwiązywaniu problemów. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko wymaga dużej liczby wskazówek, aby wykonać zadanie. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma problemy z regulacją emocji. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko reaguje gwałtownie na drobne trudności. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko interpretuje sytuacje społeczne w nietypowy sposób. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudność z podejmowaniem decyzji. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko pracuje wolniej niż rówieśnicy z powodu trudności społecznych lub sensorycznych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko sprawia wrażenie przeciążonego wymaganiami społecznymi i środowiskowymi. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
suma punktów: ____________
poradnia fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl) oferuje pełną diagnozę w kierunku zaburzeń ze spektrum autyzmu, jeśli wynik wskazuje na trudności.
interpretacja wyników: 40–70 pkt – niewielkie trudności, wskazana obserwacja. 71–95 pkt – umiarkowane trudności, zalecana konsultacja w poradni fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl). 96–120 pkt – nasilone objawy, wskazanie do pełnej diagnozy ASD.
imię i nazwisko osoby wypełniającej: _____________________________
