kwestionariusz obserwacji domowej dla rodziców
imię i nazwisko dziecka: ______________________________________ data urodzenia dziecka: _______________________________________
prosimy o zaznaczenie odpowiedzi, które najlepiej opisują zachowanie i funkcjonowanie dziecka w środowisku domowym. każda odpowiedź ma wartość punktową: ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 kwestionariusz jest wstępnym narzędziem obserwacyjnym i nie zastępuje pełnej diagnozy w poradni fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl).
- dziecko reaguje, gdy jest wołane. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko utrzymuje kontakt wzrokowy podczas rozmowy. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko chętnie bawi się w domu. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko potrafi bawić się samodzielnie przez kilka minut. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko inicjuje kontakt z rodzicem. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko sygnalizuje swoje potrzeby. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko współpracuje podczas codziennych czynności (ubieranie, jedzenie). ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko reaguje adekwatnie na zakazy i polecenia. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko wykazuje ciekawość domowego otoczenia. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko uczestniczy w prostych obowiązkach domowych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko je samodzielnie (adekwatnie do wieku). ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko śpi w miarę regularnie. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko wykazuje stabilność emocjonalną. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko reaguje na emocje innych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko okazuje emocje w sposób zrozumiały. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko szybko się frustruje. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudność z regulacją emocji. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko boi się nowych sytuacji lub zmian. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko często domaga się stałej uwagi dorosłego. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko unika kontaktu fizycznego. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko bawi się zabawkami adekwatnie do ich funkcji. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko wykazuje powtarzalne zachowania. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko reaguje nadmiernie na bodźce (hałas, dotyk, światło). ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudności z koncentracją. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko potrafi stosować zasady domowe. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko łatwo przechodzi z jednej czynności do drugiej. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko często przerywa innym. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko radzi sobie w prostych zadaniach domowych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko samodzielnie eksploruje przestrzeń domową. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko boi się codziennych sytuacji (odkurzacz, kąpiel, dźwięki). ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko chętnie nawiązuje relację z członkami rodziny. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko unika niektórych pomieszczeń lub sytuacji. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko wykazuje trudności sensoryczne. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko reaguje gwałtownie na zmiany planu. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko wymaga wielu powtórzeń polecenia. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko łatwo się rozprasza w domu. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko uczestniczy w zabawach społecznych (np. daj–weź). ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko unika wspólnej aktywności. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko często reaguje płaczem lub złością. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko sprawia wrażenie przeciążone bodźcami domowymi. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
suma punktów: ____________
poradnia fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl) oferuje pełną diagnozę funkcjonowania domowego, jeśli wynik wskazuje na trudności.
interpretacja wyników: 40–70 pkt – obserwacja wystarczająca, rozwój domowy bez większych niepokojów. 71–95 pkt – umiarkowane trudności, zalecana konsultacja w poradni fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl). 96–120 pkt – nasilone trudności, wskazanie do pełnej diagnozy.
podpis rodzica: _________________________________________
