imię i nazwisko dziecka: ______________________________________
data urodzenia dziecka: _______________________________________
prosimy o zaznaczenie odpowiedzi, które najlepiej opisują zachowania dziecka. każda odpowiedź ma wartość punktową: ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
kwestionariusz jest narzędziem wstępnej obserwacji i nie zastępuje pełnej diagnozy w poradni fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl).
- dziecko utrzymuje kontakt wzrokowy adekwatnie (niższe: asd).
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - dziecko łatwo się rozprasza (wyższe: adhd).
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - dziecko inicjuje kontakt społeczny (niższe: asd).
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - dziecko ma trudność z utrzymaniem uwagi (wyższe: adhd).
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - dziecko rozumie emocje innych (niższe: asd).
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - dziecko działa impulsywnie (wyższe: adhd).
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - dziecko reaguje stresem na zmiany planu (wyższe: asd).
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - dziecko szybko zmienia aktywności (wyższe: adhd).
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - dziecko używa powtarzalnych ruchów (wyższe: asd).
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - dziecko wierci się i ma nadmierną potrzebę ruchu (wyższe: adhd).
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - dziecko wykazuje sztywność zachowań (wyższe: asd).
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - dziecko ma trudność z organizacją zadań (wyższe: adhd).
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - dziecko posiada wąskie, intensywne zainteresowania (wyższe: asd).
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - dziecko gubi rzeczy lub materiały (wyższe: adhd).
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - dziecko interpretuje wypowiedzi dosłownie (wyższe: asd).
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - dziecko przerywa innym (wyższe: adhd).
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - dziecko unika kontaktów społecznych (wyższe: asd).
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - dziecko ma trudność z pamięcią roboczą (wyższe: adhd).
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - dziecko reaguje nadmiernie na bodźce sensoryczne (wyższe: asd).
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - dziecko działa zanim pomyśli (wyższe: adhd).
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - dziecko ma trudności z odczytywaniem intencji innych (wyższe: asd).
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - dziecko ma trudność z utrzymaniem miejsca przy pracy (wyższe: adhd).
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - dziecko preferuje rutynę i przewidywalność (wyższe: asd).
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - dziecko ma trudność z dokończeniem zadania (wyższe: adhd).
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - dziecko unika kontaktu fizycznego lub reaguje na niego nietypowo (wyższe: asd).
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - dziecko wymaga wielu przypomnień (wyższe: adhd).
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - dziecko preferuje zabawy samotne (wyższe: asd).
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - dziecko często przerywa lekcje lub rozmowy (wyższe: adhd).
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - dziecko wykazuje nietypowe reakcje na światło, dźwięk lub tekstury (wyższe: asd).
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - dziecko ma trudność z wykonywaniem poleceń wieloetapowych (wyższe: adhd).
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - dziecko interpretuje sytuacje społeczne w nietypowy sposób (wyższe: asd).
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - dziecko szybko się nudzi i szuka nowych bodźców (wyższe: adhd).
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - dziecko reaguje silnym stresem na nowe miejsca (wyższe: asd).
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - dziecko często działa impulsywnie w relacjach (wyższe: adhd).
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - dziecko pyta o zasady i trzyma się ich bardzo sztywno (wyższe: asd).
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - dziecko potrzebuje stałej kontroli uwagi (wyższe: adhd).
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - dziecko wykazuje przesadną dokładność lub perfekcjonizm (wyższe: asd).
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - dziecko ma trudność z tempem pracy (wyższe: adhd lub asd – punkt zaznaczany jako trudność).
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 - dziecko ma sztywne myślen
