kwestionariusz rozwoju dziecka (1–4 lata)
imię i nazwisko dziecka: ______________________________________ data urodzenia dziecka: _______________________________________
prosimy o zaznaczenie odpowiedzi, które najlepiej opisują rozwój dziecka w wieku 1–4 lat. każda odpowiedź ma wartość punktową:
☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 kwestionariusz służy wstępnej ocenie i nie zastępuje pełnej diagnozy w poradni fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl).
- dziecko reaguje na swoje imię. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko utrzymuje kontakt wzrokowy. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko rozpoznaje bliskie osoby. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko używa pierwszych słów lub krótkich zdań. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko rozumie proste polecenia. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko naśladuje proste czynności (karmienie lalki, machanie). ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko porusza się adekwatnie do wieku (chodzi, biega, wspina się). ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma prawidłową koordynację ruchową. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko manipuluje przedmiotami (układa, wkłada, przesuwa). ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko używa rąk naprzemiennie (nie ma wyraźnej sztywności). ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko bawi się zabawkami adekwatnie do wieku. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko potrafi bawić się samodzielnie przez kilka minut. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko inicjuje zabawę z dorosłym lub rówieśnikiem. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko okazuje emocje adekwatne do sytuacji. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko reaguje na rozstanie z opiekunem. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko rozumie proste sytuacje społeczne. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko potrafi wskazać swoje potrzeby (płaczem, gestem, słowem). ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko próbuje nowych aktywności i zabawek. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko wykazuje ciekawość świata. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko pije z kubka lub z ustnika. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko je samodzielnie (w miarę możliwości wieku). ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko sygnalizuje potrzeby fizjologiczne. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko reaguje nadmiernie na bodźce (hałas, dotyk, światło). ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko szybko się frustruje. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudność z regulacją emocji. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko wykazuje powtarzalne zachowania. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko unika kontaktu fizycznego lub społecznego. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma wąskie zainteresowania lub preferencje. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudności z adaptacją do zmian. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko przesypia odpowiednią część doby. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko reaguje adekwatnie na emocje innych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko próbuje samodzielnie rozwiązywać problemy. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko potrafi wskazać podstawowe części ciała. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko korzysta z prostych zabaw konstrukcyjnych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko korzysta z przedmiotów zgodnie z ich funkcją. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko angażuje się we wspólną zabawę. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudności z utrzymaniem uwagi. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko unika sytuacji społecznych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko często domaga się intensywnej uwagi dorosłego. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko sprawia wrażenie przeciążone bodźcami. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
suma punktów: ____________
poradnia fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl) oferuje pełną diagnozę rozwojową dziecka, jeśli wynik wskazuje na trudności.
interpretacja wyników: 40–70 pkt – rozwój zgodny z normą lub niewielkie trudności. 71–95 pkt – umiarkowane trudności, zalecana konsultacja w poradni fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl). 96–120 pkt – nasilone trudności, wskazanie do pełnej diagnozy.
podpis rodzica: _________________________________________
