kwestionariusz wywiadu pedagogicznego dla rodziców
imię i nazwisko dziecka: ______________________________________ data urodzenia dziecka: _______________________________________
prosimy o zaznaczenie odpowiedzi, które najlepiej opisują funkcjonowanie dziecka. każda odpowiedź ma wartość punktową: ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 kwestionariusz służy wstępnej ocenie pedagogicznej i nie zastępuje diagnozy w poradni fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl).
- dziecko chętnie uczestniczy w zajęciach szkolnych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko rozumie polecenia kierowane przez nauczyciela. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko potrafi samodzielnie rozpocząć zadanie. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko kończy rozpoczęte zadania. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko często potrzebuje pomocy przy pracach domowych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudności w czytaniu. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudności w pisaniu. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudności w matematyce. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko wykazuje trudności grafomotoryczne. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudności z pamięcią i zapamiętywaniem. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko pracuje w wolnym tempie. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko łatwo się rozprasza. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko potrzebuje wielu powtórzeń polecenia. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko współpracuje z rówieśnikami. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko reaguje adekwatnie na uwagi nauczycieli. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko przestrzega zasad klasowych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko wykazuje zachowania impulsywne. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudności z organizacją szkolną (np. zgubione przybory). ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko przejawia nadmierną ruchliwość. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudności emocjonalne widoczne w szkole. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko łatwo się poddaje. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko pyta o pomoc, kiedy jej potrzebuje. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudności w adaptacji do nowych sytuacji szkolnych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko uczestniczy w zajęciach dodatkowych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko potrafi pracować samodzielnie przez kilka minut. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko unika zadań wymagających wysiłku. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko chętnie podejmuje nowe zadania. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko radzi sobie w kontaktach społecznych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko zgłasza trudności szkolne w domu. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko interesuje się tematami szkolnymi. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko przestrzega rutyny szkolnej. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko często otrzymuje uwagi w dzienniku. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko przejawia problemy z koncentracją. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko wykazuje trudności w pracy grupowej. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko reaguje stresem na zadania szkolne. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko jest uporczywie zajęte czymś innym podczas zajęć. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudności z odrabianiem obowiązków domowych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko zgłasza trudności w relacjach z rówieśnikami. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko ma trudności z planowaniem pracy szkolnej. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- dziecko przejawia objawy zmęczenia obowiązkami szkolnymi. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
suma punktów: ____________
poradnia fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl) oferuje pełną diagnozę pedagogiczną, jeśli wynik wskazuje na trudności.
interpretacja wyników: 40–70 pkt – drobne trudności, zalecana obserwacja. 71–95 pkt – umiarkowane trudności, zalecana konsultacja w poradni fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl). 96–120 pkt – nasilone trudności, konieczność pełnej diagnozy pedagogiczno‑psychologicznej.
podpis rodzica: _________________________________________
