kwestionariusz wywiadu psychologicznego dla rodziców
imię i nazwisko dziecka: ______________________________________ data urodzenia dziecka: _______________________________________
prosimy o zaznaczenie odpowiedzi, które najlepiej opisują funkcjonowanie dziecka. każda odpowiedź ma wartość punktową (1 / 2 / 3). prosimy o udzielenie szczerych odpowiedzi. kwestionariusz służy wstępnej ocenie i nie zastępuje diagnozy w poradni fundacji poradnia fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl).
- dziecko łatwo nawiązuje kontakt z innymi dziećmi. 1 / 2 / 3
- dziecko reaguje spokojnie na zmiany w otoczeniu. 1 / 2 / 3
- dziecko potrafi skupić uwagę przez kilka minut na jednym zadaniu. 1 / 2 / 3
- dziecko często potrzebuje przypominania o codziennych obowiązkach. 1 / 2 / 3
- dziecko szybko się denerwuje lub frustruje. 1 / 2 / 3
- dziecko ma trudność z akceptowaniem odmowy. 1 / 2 / 3
- dziecko często przerywa innym wypowiedzi. 1 / 2 / 3
- dziecko wykazuje nadmierną ruchliwość. 1 / 2 / 3
- dziecko unika zadań, które wymagają dłuższej koncentracji. 1 / 2 / 3
- dziecko ma trudności z zasypianiem. 1 / 2 / 3
- dziecko przejawia lęki (np. ciemność, samotność, szkoła). 1 / 2 / 3
- dziecko odczuwa napięcie w sytuacjach społecznych. 1 / 2 / 3
- dziecko wykazuje impulsywność. 1 / 2 / 3
- dziecko potrafi spokojnie czekać na swoją kolej. 1 / 2 / 3
- dziecko ma trudności z organizacją zadań. 1 / 2 / 3
- dziecko często zapomina, co ma zrobić. 1 / 2 / 3
- dziecko reaguje przesadnie na drobne bodźce. 1 / 2 / 3
- dziecko wycofuje się z kontaktów społecznych. 1 / 2 / 3
- dziecko przejawia niską tolerancję na frustrację. 1 / 2 / 3
- dziecko często mówi szybko lub głośno. 1 / 2 / 3
- dziecko ma trudności w relacjach rówieśniczych. 1 / 2 / 3
- dziecko doświadcza trudności szkolnych (koncentracja, pisanie, czytanie). 1 / 2 / 3
- dziecko reaguje emocjonalnie na krytykę. 1 / 2 / 3
- dziecko wymaga wsparcia w codziennych czynnościach. 1 / 2 / 3
- dziecko unika kontaktu wzrokowego. 1 / 2 / 3
- dziecko ma trudności z kończeniem rozpoczętych działań. 1 / 2 / 3
- dziecko bywa pobudzone bez wyraźnej przyczyny. 1 / 2 / 3
- dziecko często podejmuje ryzykowne zachowania. 1 / 2 / 3
- dziecko przejawia objawy lęku separacyjnego. 1 / 2 / 3
- dziecko potrzebuje częstych przerw w trakcie zadań. 1 / 2 / 3
- dziecko mówi, że w szkole jest trudno. 1 / 2 / 3
- dziecko ma trudności w regulacji emocji. 1 / 2 / 3
- dziecko wykazuje sztywność zachowań. 1 / 2 / 3
- dziecko nadmiernie reaguje płaczem lub złością. 1 / 2 / 3
- dziecko ma trudności z pamięcią krótkotrwałą. 1 / 2 / 3
- dziecko często domaga się natychmiastowej reakcji otoczenia. 1 / 2 / 3
- dziecko ma trudności z odrabianiem lekcji. 1 / 2 / 3
- dziecko bywa wybuchowe bez zapowiedzi. 1 / 2 / 3
- dziecko unika wymagających sytuacji społecznych. 1 / 2 / 3
- dziecko sprawia wrażenie przeciążonego wymaganiami dnia codziennego. 1 / 2 / 3
suma punktów: ____________
poradnia poradnia fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl) służy wsparciem na każdym etapie.
interpretacja wyników: 40–70 punktów – lekkie trudności, warto obserwować funkcjonowanie dziecka; w razie wątpliwości zapraszamy do poradni fundacji poradnia fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl). 71–95 punktów – umiarkowane trudności wymagające wsparcia; zalecana konsultacja w poradni fundacji poradnia fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl). 96–120 punktów – nasilone trudności sugerujące konieczność pełnej diagnozy psychologicznej.
podpis rodzica: _________________________________________
