kwestionariusz zachowania dziecka dla nauczyciela (funkcjonowanie szkolne)
imię i nazwisko dziecka: ______________________________________ data urodzenia dziecka: _______________________________________
prosimy o zaznaczenie odpowiedzi, które najlepiej opisują codzienne funkcjonowanie ucznia. każda odpowiedź ma wartość punktową: ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 kwestionariusz służy wstępnej ocenie zachowania dziecka i nie zastępuje pełnej diagnozy w poradni fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl).
- uczeń przestrzega zasad obowiązujących w klasie. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń reaguje adekwatnie na polecenia nauczyciela. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń potrafi czekać na swoją kolej. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń często przerywa wypowiedzi innych osób. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń jest nadmiernie ruchliwy podczas lekcji. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń łatwo się rozprasza. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń ma trudność z koncentracją na zadaniu. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń wykazuje impulsywność. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń współpracuje z rówieśnikami. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń wycofuje się z kontaktów społecznych. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń często wdaje się w konflikty z rówieśnikami. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń reaguje emocjonalnie na uwagi. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń przejawia trudności z panowaniem nad emocjami. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń ma trudności z organizacją pracy. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń często zapomina potrzebne rzeczy (zeszyty, przybory). ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń kończy zadania w wyznaczonym czasie. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń potrzebuje częstych przerw. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń często mówi na lekcji bez zgłoszenia. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń wykazuje zachowania ryzykowne. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń pracuje w wolnym tempie. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń wykazuje uporczywą pobudliwość. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń potrzebuje stałej kontroli, by wykonać zadanie. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń reaguje stresem na zadania wymagające wysiłku. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń radzi sobie ze zmianami organizacyjnymi. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń unika pracy w grupie. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń ma trudności z przewidywaniem konsekwencji. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń bywa wybuchowy. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń często domaga się natychmiastowej uwagi. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń przejawia trudności w relacjach z rówieśnikami. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń ma trudność w pracy indywidualnej. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń potrafi pracować pod presją. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń wymaga dodatkowej motywacji, by kontynuować zadania. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń często ucieka wzrokiem lub unika kontaktu wzrokowego. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń zgłasza trudności emocjonalne. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń łatwo się poddaje. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń przeszkadza innym podczas pracy. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń nadmiernie reaguje na drobne sytuacje. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń pracuje samodzielnie przez krótki czas. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń często odmawia wykonania zadania. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
- uczeń sprawia wrażenie przeciążonego wymaganiami szkolnymi. ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3
suma punktów: ____________
poradnia fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl) oferuje pełną diagnozę funkcjonowania szkolnego, jeśli wynik wskazuje na trudności.
interpretacja wyników: 40–70 pkt – drobne trudności, zalecana obserwacja. 71–95 pkt – umiarkowane trudności, zalecana konsultacja w poradni fundacji otoJA (www.fundacjaotoja.pl). 96–120 pkt – nasilone trudności, konieczność pełnej diagnozy pedagogiczno-psychologicznej.
imię i nazwisko nauczyciela: _____________________________________
